あっという間に2年目

ブログを書いていたことを久しぶりに思い出し数ヶ月ぶりに書いています。

あっという間に1年が経ち気づけば専攻医2年目。後輩もできちゃったり。

去年はプライベート含め色々ありました。というかこれのために忘れていたのかもしれません。

去年の病院は比較的ゆったりしており手術のない日も時々ありました。

4月から病院移動になり自分が専門にしたい脊椎の手術を多くしている病院で勤務しています。

主に助手として手術に入りますが骨折など外傷は基本的には指導医についてもらいながら執刀医として。

去年はゆったり研修させてもらっていたこともあり（上の先生が優しすぎた）あまり怒られることなく手術していました。今の病院ではたくさんのご指導をいただきながら手術業務をこなしています。

整形外科を専攻する者であれば手術をたくさんしたい側がメジャーでしょう。

しかし2年目と言うこともあり技術的に未熟なのはあるものの、もっと頑張らないとと思うことはあれど手術が楽しいと思えたことがないのです。

今の所僕は手術よりも外来の方が楽しく思えています。

整形外科を志した理由も手術をしたいとかそういう理由ではなかったなと、これを書いていて思い出しました。外科系は考えて動くと言うより動きながら考える人が多いです。

僕はしっかり考えてから動くタイプなので、自分では考えている所を上の先生から見ればボーッとしてるように見えるのかもしれません。

そう言う意味で外来は向いてるかも。画像や採血の結果が出るまで待ってもらいちゃんと考えた上で結果を話すので。患者さんと話すことも好きですし。

この1年間は去年よりはるかに多くの手術に入ることになりますが、それでも楽しいと思えなければ専門医取得後は手術から離れて外来だけで生きていくかもしれませんね。

最後に少し前に撮った工場夜景でも載せておきます。

ダイセル網干工場の夜景

日帰り入浴 犬鳴山温泉＠大阪

こんばんは。

最近週末は何もやる気が出ず知らんまに日曜の夜になってしまっています。

今日は温泉に入りに行こうということで夕方から行動を始めました。

まず温泉の条件として

• 人が少ない
• できるだけ源泉掛け流し

この２点は私にとって大事です。もちろんスーパー銭湯に行くこともありますが、折角ならゆっくり入りたいですよね。

そして今回行ったのは大阪府の犬鳴山温泉の不動口館です。

[http://]

暑い時間帯に行くと湯上がりに大汗をかいてまた風呂に入らないといけませんから、現地には18時頃につきました。

綺麗なロビーがありそこで初めて宿泊できることを知りました。

こじんまりとはしていますが、宴会場などもあるようです。

日帰り入浴は900円。料金はちょい安ですね。受付が20時までだそうです。

ロビーは４階でエレベーターで２階まで降りると大浴場がありました。

脱衣所には湯上がりしたての方が二人ほど。

鍵付きのロッカーは9つで他はカゴに入れるタイプ。

では浴場へ。まずは全身を洗いますが、シャワーのお湯は温泉ではないようです。

シャンプーなどは備え付けてあります。

体を洗い終えて入湯。肩までつかるとすぐにわかりました。ヌメヌメ感。ちょっとしたヌメヌメ感はよくありますが、ここのお湯はかなりヌメヌメしていました。

成分表を見るまでもなくアルカリ泉と分かります。

湯温も熱すぎず、ぬるすぎずちょうどいい温度でした。

10分ほど浸かって露天風呂へ。外の階段を降りて１フロア下へ降りると、真横に川が流れていました。ただ流れは緩く川の音は全く聞こえません。

露天風呂も湯温は内風呂と同じくらいで、蝉の鳴き声を聞きながらゆったり入れました。

後からお客さんが３人きて４人で横並びに入っていましたが、４人で丁度よく入れるくらいの広さです。

満足したので湯から上がり浴場前のベンチに座って冷水を何杯かいただきました。

今回の犬鳴山温泉の不動口館、非常に良かったです。館内も綺麗で夕方に来たのもあるのでしょうが、空いていてゆっくり浸かれました。今度は宿泊もしてさらにリラックスしたいものです。

www.fudouguchikan.com

連休の過ごし方

骨粗鬆症関連の記事を書いて途中しばらく放置してしまいました。

またまとめます。

さて三連休ですが特に予定がなく久しぶりにカメラを持って出かけました。

実は飛行機を撮るのが好きで学生の頃はよく空港に行っていました。

今は関西在住なので行くとすれば伊丹空港。飛行機見学で有名なのは千里川土手です。

滑走路の延長線上に土手があるため飛行機が頭上を飛んで着陸するところを見れます。迫力満点です。

関西の観光地となっても良いいくらいですが、アクセスが悪いのが欠点。

2025年7月20日時点で土手の左岸が道路整備により通行止めになっていました。

工事が終わればより安全により快適に飛行機を見れることでしょう。

www.city.toyonaka.osaka.jp

使用機材

NikonZ8

SIGMA 60-600mm sports

骨粗鬆症 治療薬 RANKL阻害薬

今回はRANKL阻害薬について。

そもそもRANKLとは何か？

骨芽細胞に発現しているカギのようなもの。これに対する鍵穴は破骨細胞上に発現しており、鍵穴をRANKという。

RANKLがRANKに結合（刺さる）とどうなるのか？破骨前駆細胞が破骨細胞へ分化が進み最終的に活性化し骨溶解が起こる。そして骨密度が低下し骨粗鬆症を発症する。

ならばこの分化過程を妨げることで骨密度低下を抑えられることになる。

それがRANKL抗体だ。

RANKL抗体の一般名はデノスマブ。

破骨細胞抑制に関する点ではBP製剤と同じだが、RANKL抗体は未熟な破骨細胞である破骨前駆細胞の時点で成長を止めるためBP製剤よりも骨吸収抑制効果が高い。

また血中半減期が長く、効果も持続する。

• プラリア®︎

骨粗鬆症に適応があるのはこれのみ。60mgの注射薬で6ヶ月に1回の注射で良い。

• ランマーク®︎　

骨粗鬆症に適応はないので補足ではあるが、多発性骨髄腫による骨病変、固形癌の骨メタによる骨病変、骨巨細胞腫に適応がある。120mgの注射薬で4週に1回。

使用方法よ注意点、副作用

上記に示した通り、6ヶ月に1回の注射。

BP製剤とは違い骨に沈着しないため、自己中断など休薬すると効果は消失する。それどころか投与前以上に骨代謝が活発になっており、早期に多発椎体骨折が起こりうる。

そのため自己中断はしないことを説明。アドヒアランスも確認。

副作用

• 低カルシウム血症

デノスマブ使用に限りカルシウム/天然型ビタミンD3/マグネシウム配合剤である

デノタス®︎チュアブル配合錠(２T1)を併用できる。

腎機能障害がある場合はさらに低下のリスクがあるため活性型ビタミンD3製剤の使用も検討する。

• 顎骨壊死

BP製剤を参照

骨粗鬆症 治療薬 ビスホスホネート

ビスホスホネート（以下BP）は骨吸収抑制薬に分類され、骨密度上昇、骨折予防効果がある。

作用機序

BPははイドロキシアパタイト（以下HAp）との親和性が強いため皮質骨に沈着する性質がある。破骨細胞は骨表面の皮質骨を溶かすのだが、この時沈着したBPが破骨細胞内に取り込まれるとアポトーシスが誘導される。そのため骨吸収抑制され骨密度が上昇する。

BP製剤の種類

BP製剤は第１・２・３世代に分類されるようだ。

現在、第1世代が使用されることはほとんどない。それは第２・３世代の方が第１に比べ圧倒的に骨吸収抑制作用が強いから。

臨床上世代を考慮する必要性があるのかは不明である。（臨床経験が少ないためかもしれない）

ここから各薬剤の解説をするが、用法などにバラツキがありちょっとめんどくさい。

内服の場合：毎日、週１、月１回

注射の場合：月１、年１回

各製剤のエビデンスに多少違いがあるものの、基本的に骨密度増加、骨折予防効果には大差ないらしい。内服薬は吸収さえされれば、仮に一定期間自己中断してもある程度はBPが骨に沈着しているので効果は持続する。（自己中断しても良いと言ってるわけではない）

注射薬がお勧めされる患者さんの特徴としてはアドヒアランス不良（認知症などで定期的な内服ができないなど）な方。

どれを使うかは患者の特性以外は医師の好みなのかも知れない。

第2世代

• アレンドロネート

骨密度増加効果は初め2年間が最大でその後は緩徐に増加or横ばい。

骨密度増加効果が最も長い。

ボナロン®︎5mg、35mg、900μg　　　内（日、週）、注　（以下順不同）　　

フォサマック®︎35mg　　　内（週）

• イバンドロネート

ボンビバ®︎100mg、１mg　　　内（月）、注

第3世代

• リセドロネート

HApとの親和性はそこまで強くないため骨からの消失は速いため、骨吸収抑制や骨密度増加効果は弱めだが骨折予防効果はアレンドロネートと同等。

アクトネル®︎2.5mg、17.５mg、75mg　内（日、週、月）

ベネット®︎2.5mg、17.５mg、75mg　内（日、週、月）

• ミノドロン酸

ボノテオ®︎1mg、50mg　　　内（日、週）

リカルボン®︎1mg、50mg　　　内（日、週）

• ゾレドロン酸

リクラスト®︎5mg　　　注

投与方法と注意点

内服薬は吸収率が悪いため体がBPを集中的に吸収できる環境、つまり空腹時に内服する。

基本的には起床直後の内服となる。コップ１杯の水で内服したあと、少なくとも30分は横になってはいけない。この時他の薬と一緒に内服してはいけない。

胃切除など何かしらの事情で吸収率が悪いことが推測される場合は注射薬への切り替えも検討。

使用前に確認すべきこと。

• 口腔内環境は問題ないか？

→内服開始後に抜歯や歯周病治療などをすると顎骨壊死のリスクが高まる。そのため少なくとも治療開始時点でそのような心配がないかを確認するためにも歯科受診を指示。

• アドヒアランスは不良でないか？

→内服後30分は臥位になってはならないため。食道炎のリスク。

• ビタミンDは十分か？

→BPはビタミンD充足下で有効性が発揮される。そのためサプリメントやビタミンD3製剤を併用すことを検討する。

最後に使用中の副作用について

• 急性期反応（acute phase reaction APR）

BP内服開始後に発熱、筋肉痛などを生じることがある。経過観察で問題ないことを説明の上、必要時解熱薬内服を指示し、自己中断しないことを説明しておく。

• 腎機能障害

腎排泄のため腎機能障害が出現することがある。基本的にeGFR≧35ml/minでは慎重投与。20以下では投与しない方がいいかも知れない。

ただしリセドロネートは30未満の場合禁忌。

骨粗鬆症 治療薬 活性型ビタミンD3製剤

ビタミンDの作用には以下のものが挙げられる。

• 腸管からのカルシウム吸収促進
• 副甲状腺ホルモン分泌抑制による骨吸収抑制作用
• 骨芽細胞における骨形成促進作用

ビタミンDが欠乏すると骨折リスクが有意に上昇する。治療の面ではビスホスホネートが薬効を発揮するには血中に十分量のビタミンDがなければならない。

ではビタミンDの欠乏とは数値下するとどうなるのか？

ビタミンD充足の程度は25（OH）ビタミンDを測定することで判定される。

25（OH）ビタミンDが

30ng/ml未満　　ビタミン非充足

20ng/ml以上30ng/ml未満　　ビタミンD不足症

20ng/ml未満　　ビタミンD欠乏症

と判定する。

活性型ビタミンD3製剤の種類

アルファカルシドール（アルファロール®︎）　0.５μg　6.9円

エルデカルシドール（エディロール®︎）　0.75μg　41円

カルシトリオールという製剤もあるが見たことがない。

少し踏み入った話をすると、アルファカルシドールは1位に水酸基を持っており肝臓で25位に水酸基が付加されることでさらに活性の強いカルシトリオールになる。

エディロールはカルシトリオールの誘導体でアルファカルシドール以上の骨密度上昇効果と骨折抑制効果を有する。（研究によっては筋力の改善を示す結果もあるようでそれにより転倒防止→骨折抑制となるのであろう）

カルシトリオールをあまり見ない理由として、他の２剤は1日1回の内服で良いのに対して、本製剤は1日に複数回内服しなければならないからだと私は思う。そうしないと血中1，25OHビタミンD濃度が維持できないらしい。

投与開始時、継続中の注意点

カルシウム製剤と同じで高カルシウム血症になっていないかを確認する。

定期的に尿Ca /尿Creを測定するといい。

骨粗鬆症 治療薬 カルシウム製剤

骨代謝調整薬　カルシウム製剤

血中カルシウムの調節は、⑴体外へ排出もしくは体外から取り込む⑵体内の貯蔵庫から放出もしくは貯蔵。この２通りで行う

⑴関与する臓器は腎臓と腸管

PTHにより遠位尿細管でカルシウムイオンが再吸収される。

またPTHにより肝臓でビタミンD３の25位が水酸化され腎臓で1位が水酸化されることで活性型ビタミンD3ができる。

このほかリンの再吸収の抑制にも関与する。

腸管では食べ物に含まれるカルシウムやリンが肝腎で水酸化された活性型ビタミンD3の作用により吸収される。

⑵骨はカルシウムの最大の貯蔵庫

血中カルシウムが低下すればPTHにより骨を溶かしカルシウムを血中に放出する。一方血中濃度が上昇すれば甲状腺のC細胞から放出されるカルシトニンの作用により骨に沈着し血中濃度が低下する。

上記のように血中カルシウム濃度は調節されている。

さてカルシウム製剤を内服する時はどんな時だろうか？

答えは明らかである。それは血中カルシウムが低下している時である。

ではどのような状態で低下するか。それは上で述べたカルシウム濃度調節機構が破綻した時である。

具体的には、食事量が低下した時や腎機能が低下している状態だ。

中には「骨にたくさんカルシウムがあるのだからそこから放出されて正常値になる」と考える方もいるかもしれない。

確かに低下し始めて間もない時は、PTHが作用してカルシウム濃度を保ってくれるかもしれない。PTHは骨形成作用と骨吸収作用の両方を持っているのも事実だ。しかしこの状態が慢性的に続いた場合、骨吸収作用が骨形成作用を上まってしまい結果的に続発性骨粗鬆症へ至る。

だからそうならないようにカルシウム製剤が必要なのだ。

ではカルシウム製剤の特徴について

骨粗鬆症に対して保険適用のあるカルシウム製剤は

リン酸水素カルシウムとL -アスパラギン酸カルシウムの２つ。

用法・用量は割愛。今日の治療薬でも見てください。

使用上の注意点

高カルシウム血症のリスク

特に腎機能障害のある患者さんなどはカルシウムの尿中排出機能が低下している。その他注意すべき人は高齢者（口渇中枢が鈍っており脱水になりやすい）、NSAIDSや利尿薬の内服、使用前に腎機能の確認は怠らないこと。

定期的なモニタリングも有効

尿中Ca/尿中Cre＞0.3とならないように調節する。

その他の副作用：便秘

適応

カルシウム製剤単独での骨折予防効果は不明とのことなので、骨粗鬆症予備軍でありしカルシウム摂取不足が疑われる場合が対象となりうる。